ご登録いただくと、陣痛発生時にタクシーの配車がスピーディに行えるようになります。
以下の項目を入力・選択し、「入力確認」をクリックして下さい。

• 「必須」がある項目は、必須入力です。
• 登録前にはご案内&注意事項をご確認ください。
• お客さまお持ちのケータイ番号（固定電話可）が顧客基礎データとなります。
• 陣痛時はご登録いただいた電話番号でコールいただくとスムーズに配車できます。
• お客さま登録後1週間以内に、当社から登録内容の確認のお電話をさせていただきます。
• 当社から確認連絡がない場合は、正しく送信できていないことがありますので、その際はお手数ですが、当社（Tel.0774-62-3535）までお電話下さい。

お名前

フリガナ

現住所

• 郵便番号：　 » 郵便番号検索
• 市区町村、町域：
  
• 「番地」「建物名」等（正確に記入して下さい）：
  

ご実家等のご住所

• 里帰り出産の場合は、下欄にもご実家等のご住所を記入して下さい。
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• 市区町村、町域：
  
• 「番地」「建物名」等（正確に記入して下さい）：
  
• お名前：
  

連絡先

登録者の携帯またはご自宅の電話番号：

ご実家またはご家族の電話番号 （なければ上記番号を入力）：

メールアドレス

確認のため、もう一度ご入力下さい。

ご出産予定日

ご出産予定の産婦人科

名　称：
所在地：

産婦人科の電話番号

ご出産経験

• 初産婦
• 経産婦

アンケート

サービスを知ったきっかけ

• 病院等に置いてあったパンフレット
• 弊社ホームページ
• お店などのポスター
• 検索エンジン（Yahoo!、Googleなど）
• SNS（facebook、Twitterなど）
• 病院等からの紹介
• その他

その他

その他　特記事項

お迎え先の注意事項・ご要望など

※ 登録内容確認のご連絡をいたしますので、ご希望連絡日・時間を入力ください。
　 お客さま登録後1週間以内に当社から登録内容の確認のお電話をさせていただきます。
　 ご都合の良い日時を記載ください。【受付時間 9:00～ 16:00（平日のみ）】

免責事項等

下記にご同意であればチェックしてください。

「陣痛タクシー」は、お客さまにスピーディかつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。ドライバーは特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為ができないことをあらかじめご了承ください。

免責事項等

「陣痛タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任（交通事故等、運行により生じたお客さまの損害）以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承下さい。
※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。

免責事項等

運賃・お迎え料金（200円）のお支払いは、ご乗車当日降車時(現金、クレジットカード等）又は、後払い（銀行振込（後述））となります。

免責事項等

道路状況や天候等によりタクシーの到着が遅れる場合、または配車が出来ない場合もあります。

免責事項等

当日、お支払ができない場合は、後日銀行振込が可能です。ドライバーにその旨お申し付けください。後日、ご登録住所に請求書を送付致します。（お振込手数料は、ご負担願います。）

免責事項等

陣痛タクシーではなく、通常のタクシーの配車がスピーディに行えるよう、今回ご登録いただいたお客さま情報をヤサカタクシーコールセンター本局（京都市下京区）及び山城ヤサカ分局（京田辺市）でも共有します。

免責事項等

陣痛タクシーのご用命の場合を除き、陣痛タクシー専用ダイヤルを介して通常のタクシーを注文されませんようお願い申し上げます。